WELCHE AUFGABEN HAT DER OMBUDSMAN DER KRANKENVERSICHERUNG?

Haben Versicherte Probleme mit ihrer Krankenkasse oder ihrem Zusatzversicherer sind sie nicht auf sich allein gestellt. Sie können die Dienste des Ombudsmans der Krankenversicherung beanspruchen. Der Ombudsman befasst sich mit praktisch allen Fragen und Problemen, die zwischen Versicherten und Krankenkassen auftreten können. Seine Zuständigkeit erstreckt sich sowohl auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung als auch auf die von den Krankenkassen oder deren Partnergesellschaften betriebenen Heilungskostenzusatz- und Krankentaggeldversicherungen.

Die Krankenkassen, die der Ombudsstelle für die Krankenversicherung angeschlossen sind, finden Sie auf der Liste der Krankenversicherer.

Der Ombudsman der Krankenversicherung befasst sich nicht mit Versicherungszweigen, die nichts mit der Krankenversicherung zu tun haben, selbst wenn diese durch eine Krankenversicherung vermittelt bzw. verkauft wurden und auf der gleichen Versicherungspolice wie Krankenversicherungen aufgeführt sind. Als Beispiele seien Haushalt- Haftpflicht- oder Lebensversicherungen erwähnt. Sind solche Versicherungen betroffen, ist der Ombudsman der Privatversicherung und der Suva zustšndig.

Für Fragen zu Krankentaggeldversicherungen von unter diesem Link aufgelisteten Privatversicherungsgesellschaften sowie für die UVG-Versicherung ist ebenfalls der Ombudsman der Privatversicherung zuständig.

WER KANN SICH AN DEN OMBUDSMAN WENDEN?

An den Ombudsman können sich nur Versicherte wenden, die nicht durch Anwälte oder Sozialdienste vertreten sind und die keine Ansprüche an eine Rechtsschutzversicherung stellen können.

WIE DEN OMBUDSMAN ANRUFEN?

Die Versicherten können ihre Anliegen schriftlich, telefonisch oder mittels e-mail vortragen. Besprechungen auf der Geschäftsstelle sind erst nach Einreichung des vollständigen Dossiers möglich, und nur soweit, als das direkte Gespräch unerlässlich ist. Besprechungstermine sind telefonisch zu vereinbaren. Sprachen: Deutsch, Französisch und Italienisch.

WIE GEHT DER OMBUDSMAN VOR?

Der Ombudsman prüft
Der Ombudsman hört die Versicherten an und prüft neutral und objektiv, welche Rechte und Ansprüche ihnen nach den geltenden gesetzlichen oder vertraglichen Normen zustehen und welches ihre Pflichten sind. Als erstes klärt er bei den Parteien oder Drittpersonen den massgebenden Sachverhalt. Er prüft, ob ein Kassenentscheid den gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen entspricht und ob die Kasse das Ermessen nach begründeten Kriterien ausgeübt hat. Er räumt Missverständnisse aus und wirkt auf eine faire Konfliktlösung hin.

Der Ombudsman berät
Der Ombudsman gibt den Versicherten Ratschläge zum richtigen Vorgehen. Er weist sie in streitigen Fragen auf Vor- und Nachteile oder mögliche Risiken hin.

Der Ombudsman vermittelt
Der Ombudsman wird bei der Kasse vorstellig, wenn die von den Versicherten erhobenen Ansprüche begründet sind und empfiehlt ihr, den Begehren zu entsprechen. Hält die Forderung der versicherten Person rechtlich nicht stand, empfiehlt ihr der Ombudsman, den Kassenentscheid hinzunehmen und erläutert die Gründe schriftlich oder mündlich.

Welche Kompetenzen hat der Ombudsman?
Der Ombudsman kann Entscheide der Versicherer weder aufheben noch abändern. Er kann lediglich Empfehlungen an Kassen oder Versicherte richten. Läuft bereits eine Frist zur Einreichung einer Einsprache oder einer Beschwerde an ein Gericht, unterbricht oder verlängert die Anrufung des Ombudsmans den Fristenlauf nicht.

KOSTEN

Die Dienste des Ombudsmans sind für die Ratsuchenden unentgeltlich.

MIT WAS BEFASST SICH DER OMBUDSMAN NICHT?

Der Ombudsman befasst sich nicht mit Fragen, die in die Zuständigkeit des Ombudsman der Privatversicherungen und der SUVA fällt.

Der Ombudsman ist ferner für andere Sozialversicherungszweige als die soziale Krankenversicherung nicht zuständig. Er befasst sich daher nicht mit Fragen der Invalidenversicherung, der obligatorischen Unfallversicherung nach UVG oder der Militärversicherung.

Der Ombudsman wird nicht für Anwaltsbüros, Rechtsschutzversicherungen oder andere professionelle Parteivertreter tätig.